Toggle navigation
PMB 2024 STIK SITI KHADIJAH
Informasi Biaya 2024
Browsur
PRINT OUT / CETAK ULANG FORMULIR
FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI PENERIMAAN CALON MAHASISWA BARU
Program Studi Yang Dipilih
D3 - Kebidanan
D3 - Keperawatan
S1 - Keperawatan
S1 - Farmasi
Profesi Ners
S1 - Alih Program Ilmu Keperawatan
S1 - Alih Program Farmasi
Tanggal Kesediaan Mengikuti Tes CBT & Kesehatan
Email
NIK (No KTP)
NISN
Nama Lengkap
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Laki - Laki
Perempuan
Tinggi(cm)
Berat Badan(kg)
Agama
Islam
Katolik
Protestan
Hindu
Budha
Kewarganegaraan
Indonesia
Asing
Status Perkerjaan
Bekerja
Tidak Bekerja
Status Perkawinan
Menikah
Belum Menikah
Nomor Telp/HP
Asal Sekolah
Alamat Lengkap Mahasiswa
Nama Lengkap Ayah
Pekerjaan
Alamat Lengkap Ayah
Nomor Telp/HP Ayah
Nama Lengkap Ibu
Pekerjaan
Alamat Lengkap Ibu
Nomor Telp/HP Ibu
Nama Wali/Suami/Istri
Pekerjaan
Alamat Lengkap Wali
Nomor Telp/HP Wali
Yang Menjamin Biaya Kuliah
Submit
